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LA DEONTOLOGIA IN PSICOLOGIA GERONTOLOGICA

 

Profili etico-deontologici dell’intervento Psicologico

con pazienti anziani

Dott.ssa Elena Leardini – Consulente Legale

Premessa

L’esperienza legale nel settore dell’etica e deontologia nell’attività di Psicologo insegna che difficilmente si può giungere alla formulazione di criteri operativi concreti se si deve prescindere dalla conoscenza di tutti gli elementi di un caso specifico; tuttavia è possibile formulare un’elencazione di principi-guida, che – se pur non esaustiva – consente di fornire al professionista delle indicazioni di carattere generale, finalizzate ad una più consapevole definizione delle proprie scelte operative.

Lo Psicologo che si occupa di pazienti anziani può trovarsi ad operare in vari contesti che incidono sia sul suo ruolo (ad esempio: privato o pubblico-istituzionale), ovvero sulle sue funzioni (terapeuta o formatore), o ancora - e a seconda del paziente - sul tipo di intervento (ad esempio: psico-gerontologico o psico-geriatrico per l’anziano, ovvero di consulenza, sostegno, assistenza per i suoi familiari).

Negli ultimi ottanta-novant’anni la Psicologia  si è occupata davvero tanto del mondo infantile, ha profuso nello studio di questa complessa ed affascinante realtà gran parte dei propri sforzi ed ha compiuto proprio in quest’area delle proprie ricerche molte delle proprie scoperte più importanti. Ed anche se, certamente, la Psicologia continuerà giustamente ad occuparsi ancora per molto tempo di queste prime fasi della vita individuale, soprattutto considerando la fondamentale importanza che esse rivestono anche per tutto il prosieguo della vita individuale successiva, appare ormai davvero giunto il momento in cui sforzi analoghi nella ricerca e nel diretto intervento clinico vengano dagli Psicologi profusi anche nel settore della cosiddetta “Psicologia dell’Anziano”, che sicuramente appare oggi come uno dei “settori emergenti” della nostra disciplina professionale soprattutto in riferimento alle prospettive e possibilità occupazionali delle attuali e future generazioni di Colleghi”(F. Frati “Una deontologia per lo Psicologo del terzo millennio”, Volume in corso di pubblicazione).

 

L’intervento Psicologico con pazienti anziani.

Riflessioni di carattere etico.

L’argomento verrà trattato nei suoi aspetti generali e con particolare riguardo agli aspetti tecnico-giuridici, lasciando ad altri esperti le osservazioni di taglio scientifico-professionale e verrà tagliato sulla figura del paziente anziano “sano”.

A proposito, occorre procedere ad una prima distinzione tra paziente anziano: capace, incapace naturale, ma non interdetto o inabilitato, nonché paziente interdetto o inabilitato.

Come è noto, nel nostro ordinamento la persona maggiorenne è “capace di agire”, cioè di compiere atti giuridici validi e vincolanti. 

 Ove il soggetto, ancorché maggiorenne, presentasse delle difficoltà di ordine fisico e/o Psicologico che gli impedissero (in parte o pienamente) di intendere il valore degli atti giuridici che, di fatto, potrebbe compiere e di comprenderne (e, quindi di volerne) le conseguenze, la legge riconosce a chi ne abbia interesse o di impugnare gli atti compiuti dimostrando l’incapacità dell’autore, ovvero preventivamente ricorrere al Giudice perché, una volta accertata l’incapacità di un soggetto, ne sia pronunciata l’inabilitazione (incapacità parziale) o l’interdizione (piena incapacità). In tali casi, il Giudice provvederà altresì a nominare rispettivamente un curatore (che assisterà l’inabilitato in particolari atti), ovvero un tutore (che rappresenterà legalmente l’interdetto in tutti gli atti che dovrà compiere).

Gli istituti dell’inabilitazione e dell’interdizione sono nati con l’intento principale di tutelare il patrimonio dei soggetti incapaci; ciò non toglie che l’art. 357 C.C. (Funzioni del tutore), in base al quale “il tutore ha la cura della persona” a lui sottoposta, pone a carico sia del tutore sia del curatore altresì una funzione morale assimilabile a quella del “buon padre di famiglia”, pur se con le dovute differenze date dalle diversità dei due ruoli.

Ai soggetti maggiorenni, nei confronti dei quali non sia stato instaurato un giudizio di interdizione o di inabilitazione, ovvero i cui atti non siano stati impugnati dai soggetti interessati nei tempi e nei modi previsti dalla legge, il nostro ordinamento riconosce il pieno ed inviolabile diritto ad autodeterminarsi e di decide come meglio godere dei propri diritti (naturalmente, ove questi siano disponibili e fino a quando non si vada a ledere pari o prevalenti diritti o interessi altrui).

Pertanto, un paziente anziano – ancorché senescente, quando non addirittura malato, ma né interdetto, né inabilitato – deve sempre essere considerato, sotto il profilo del godimento dei suoi diritti civili, come un soggetto pienamente capace di esserne titolare e di disporne.

Ed invero, “se è innegabile che alcune modificazioni a livello cerebrale avvengano, è anche vero che il cervello dell'anziano presenta meccanismi di compenso che tentano di recuperare il deficit indotto dallo spopolamento neuronale (cosiddetta sinaptogenesi). Ciò spiega come le funzioni complessive del cervello di un individuo anziano sano siano, a dispetto delle alterazioni istologiche e biochimiche, solo moderatamente compromesse. Diverse ricerche hanno evidenziato che l'anziano può mantenere la sua efficienza psichica globale se sfrutta le risorse residue, ad esempio mediante l'allenamento mentale, e se opportunamente motivato (e qui vi rimando al concetto di Qualità della Relazione che abbiamo visto nel primo incontro). La biografia di personaggi illustri mostra individui con conservata funzionalità cerebrale anche nella senescenza, anzi molte opere di scienziati, scrittori, filosofi e artisti, compiute alla fine dell'esistenza, rappresentano il coronamento di tutti i lavori precedenti (Freud insegna)” (F. Moretti “L’approccio terapeutico cognitivo-comportamentale nella vecchiaia) .

Tale considerazione rileva, in particolare, riguardo al diritto al consenso all’intervento, al segreto professionale che si instaura tra paziente e professionista, nonché alla riservatezza dei dati personali.

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Nel nostro ordinamento vigono delle norme che stabiliscono una serie di principi generali comuni, ai quali lo Psicologo può/deve comunque ispirarsi.

Di seguito, si cercherà di delineare tali principi, avendo particolare riguardo alle norme del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani e riconducendoli all’attività con pazienti anziani:

a.              In generale, il principio dell’adeguatezza della preparazione teorica e del continuo aggiornamento del proprio livello di competenza (Articolo 5 Codice Deontologico).

b.              Più in particolare, il principio di correttezza e completezza sia della stesura dell’anamnesi sia della formulazione dell’intervento più adeguato (Articolo 3 C.D.)

Entrambi i predetti principi presuppongono che un’adeguata preparazione in un determinato contesto possa comportare, già fin dalle prime fasi del rapporto terapeutico, uno spostamento dell’attenzione dello Psicologo verso tutti quegli elementi essenziali al fine di giungere ad una “diagnosi” il più possibile realistica.

Una corretta analisi del contesto personale e sociale del paziente (con particolare riguardo agli aspetti riguardanti non solo lo stato di salute, ma altresì quello civile, la struttura familiare, la sistemazione abitativa e il grado di istruzione, nonché la pregressa attività lavorativa e/o gli interessi personali) può rivelarsi determinante al fine di una più corretta definizione delle problematiche del soggetto, nonché delle più adeguate strategie di intervento nel caso concreto.

Inoltre, anche se “tra le patologie dell'invecchiamento le Demenze, ed in particolare la Demenza di Alzheimer (AD), sembrano essere tra le più diffuse” e “a livello diagnostico anamnesi, bioimmagini e valutazione neuroPsicologica forniscono nel complesso delle indicazioni diagnostiche piuttosto precise, (…) l'unica diagnosi certa di AD è possibile solo post-mortem, attraverso l'autopsia. È pertanto importante, nella formulazione dell'ipotesi diagnostica, valutare la possibilità che il paziente sia affetto da forme patologiche diverse che presentano sintomi in parte simili” (F. Moretti “L’approccio terapeutico cognitivo-comportamentale nella vecchiaia”).

Ciò anche in osservanza a quanto dettato dall’art. 3 del Codice Deontologico, che definisce le “missioni” dello Psicologo: l’accrescere le proprie conoscenze sul comportamento umano e utilizzare tali conoscenze per promuovere il benessere psichico del singolo individuo, del gruppo e dell’intera comunità, nonché adoperarsi affinché gli strumenti di intervento siano efficaci, nel senso di generare nelle persone una migliore comprensione di sé e del prossimo, dalla quale possa discendere una condotta più consapevole, aderente ai dati di realtà e in grado di produrre risultati gratificanti (Cfr. E.Calvi G.Gulotta, Il C.D. degli Psicologi commentato, ed. Giuffré, 1999).

c.              Tutela prioritaria dell’interesse del destinatario della prestazione (Artt. 4, c. IV; 12, c.II; 13 c. II; 16, 25 C.D.).

d.              Principio del consenso informato(Artt. 4; (informato) 24).

Posto che non può esserci consenso informato, senza una preventiva adeguata informazione e che l’istituto del consenso fonda le sue radici proprio nel diritto riconosciuto all’individuo di ricevere tale informazione, si richiamano di seguito alcune norme del CD dei Medici, che contiene una disciplina più dettagliata:

Art. 29 - Informazioni al paziente – Il medico ha il dovere di dare al paziente, tenendo conto del suo livello di cultura e di emotività e delle sue capacità di discernimento, la più serena e idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive terapeutiche e sulle verosimili conseguenze della terapia e della mancata terapia, nella consapevolezza dei limiti delle conoscenze mediche, anche al fine di promuovere la migliore adesione alle proposte diagnostiche-terapeutiche.
Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere comunque soddisfatta. Le informazioni relative al programma diagnostico e terapeutico, possono essere circoscritte a quegli elementi che cultura e condizione Psicologica del paziente sono in grado di recepire ed accettare, evitando superflue precisazioni di dati inerenti agli aspetti scientifici. Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazioni e sofferenze particolari al paziente, devono essere fornite con circospezione, usando terminologie non traumatizzanti senza escludere mai elementi di speranza. La volontà del paziente, liberamente e attualmente espressa, deve informare il comportamento del medico, entro i limiti della potestà, della dignità e della libertà professionale.
Spetta ai responsabili delle strutture di ricovero o ambulatoriali, stabilire le modalità organizzative per assicurare la corretta informazione dei pazienti in accordo e collaborazione con il medico curante

Art. 30 - Informazioni ai congiunti – L' informazione ai congiunti è ammessa solo se il paziente la consente e fatto salvo quanto previsto all' art. 9 allorché sia in grave pericolo la salute o la vita di terzi.

Art. 31 - Consenso informato – Il medico non deve intraprendere attività diagnostica o terapeutica senza il consenso del paziente validamente informato. Il consenso, in forma scritta nei casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche o terapeutiche o per le possibili conseguenze sulla integrità fisica si renda opportuna una manifestazione inequivoca della volontà del paziente, è integrativo e non sostitutivo del consenso informato di cui all' art. 29. Il procedimento diagnostico e il trattamento terapeutico che possano comportare grave rischio per l' incolumità del paziente, devono essere intrapresi, comunque, solo in caso di estrema necessità e previa informazione sulle possibili conseguenze, cui deve far seguito una opportuna documentazione del consenso.
In ogni caso, in presenza di esplicito rifiuto del paziente capace di intendere e di volere, il medico deve desistere da qualsiasi atto diagnostico e curativo, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà del paziente, ove non ricorrano le condizioni di cui al successivo articolo 33.

Art. 32 - Consenso del legale rappresentante –  Allorché il paziente è un minore o un infermo di mente, il consenso informato deve essere espresso dal rappresentante legale.
In caso di opposizione a trattamenti necessari e indifferibili a favore dei minori o incapaci da parte del rappresentante legale, il medico è tenuto a informare l'autorità giudiziaria.

Art. 33 - Trattamento sanitario obbligatorio – L'opposizione del paziente o del rappresentante legale non ha effetto nei casi per i quali sia previsto dalla legge trattamento sanitario obbligatorio.
Al medico non è, peraltro, consentito di porre direttamente in essere, anche in caso di trattamento sanitario obbligatorio, trattamenti fisicamente coattivi.

Art. 34 - Necessità e urgenza – Allorché sussistano condizioni di necessità e urgenza e in casi implicanti pericolo per la vita di un paziente, che non possa esprimere al momento una volontà contraria, il medico deve prestare l'assistenza e le cure indispensabili.

e.              Segreto professionale (Artt. 4; 11 e ss. C.D.).

Il “segreto” è uno degli aspetti più interessanti e maggiormente trattati in campo giuridico: nel corso del tempo, si è voluto esaminare ed approfondire il segreto sotto molti profili e sono state delineate diverse tipologie, quali – tra le altre - il segreto militare, il segreto confessionale, il segreto di Stato, il segreto d’ufficio e il segreto professionale.

Il denominatore comune può essere identificato nella necessità, motivata da esigenze di tutela di vari diritti ed interessi, di mantenere sotto stretto riserbo informazioni e/o dati specifici e derogabile unicamente ove ricorrano giustificati motivi (in altre parole, ove la segretezza contrasti con altri interessi e diritti di forza contraria uguale o maggiore rispetto a quelli tutelati dal segreto stesso).

Il “segreto professionale”, quindi, attiene al diritto/dovere del singolo professionista di non rivelare a terzi fatti, informazioni o dati appresi da un determinato soggetto in ragione del rapporto professionale instaurato con lo stesso, a meno che non sussista una “giusta causa”.

Procedendo ad un’analisi di tale nozione generale e scomponendola nelle sue varie parti, possiamo osservare come il segreto professionale:

-          è un “diritto/dovere” del professionista nel senso che se da un lato è un diritto riconosciutogli di tutelare il rapporto con il proprio cliente da indebite interferenze di terzi, dall’altro è soprattutto un dovere nei confronti del cliente stesso, che sussiste sempre e comunque e prescinde dall’avvenuta o meno interruzione del rapporto professionale;

-          ha per oggetto tutti quei fatti, informazioni o dati conosciuti dal professionista in ragione del rapporto professionale e non riguarda, quindi, notizie apprese accidentalmente o in contesti amichevoli;

 il professionista può essere sollevato dall’obbligo di mantenere il segreto solo ed esclusivamente qualora ricorra una “giusta causa”, intendendosi tale, prima fra tutte, il consenso valido e dimostrabile del destinatario della prestazione professionale.

Numerosi sono i riferimenti normativi, anche se tra le varie previsioni vi possono essere sostanziali differenze: una significativa differenza tra il segreto professionale sotto il profilo penale e sotto il profilo deontologico e che, mentre il codice penale (art. 622 c.p.) punisce colui che viola il segreto professionale se dal fatto derivi nocumento ad alcuno, il codice deontologico (art. 11 c.p.) condanna la violazione in sé, prescindendo dall’effettivo verificarsi di un danno altrui.

Pertanto, la norma deontologica appare decisamente più rigorosa rispetto a quella penale e tale rigore trova ragione nell’inderogabile principio di tutela del cliente/paziente, il quale va difeso da ogni comportamento anche solo potenzialmente lesivo della sua dignità e del suo benessere Psicologico.

Il rapporto di fiducia che si instaura con il professionista implica una relazione fatta di confidenza ed intimità, che non può e non deve – proprio in ragione della sua natura - essere violata.

Sennonché, il codice deontologico, all’art. 11, dopo aver espresso la completa adesione a tale principio fondamentale, tiene conto anche dell’eventuale concorrenza di ipotesi specifiche e tassative, le quali in quanto “giuste cause“ possono legittimare deroghe al dovere di segretezza.

Riguardo, in particolare all’art. 13 del C.D.: “Questo articolo è uno dei più spinosi e complessi da interpretare a causa della previsione dell’obbligo di referto e della deroga al segreto per la tutela della salute del paziente o di terzi. (…) in taluni casi lo Psicologo (è) obbligato a denunciare fatti costituenti reato e particolarmente nei casi in cui rivesta la qualifica di pubblico ufficiale o di incaricato di pubblico servizio (…) Più complesso (…) è lo stabilire se lo Psicologo come tale abbia o non abbia l’obbligo di referto. (…) Non vi è dubbio che se lo Psicologo non esercita la professione dello psicoterapeuta non ha l’obbligo di referto. (…) La risposta al quesito dipende dal fatto che si ritenga o meno che l’attività psicoterapeutica rientri nell’ambito delle professioni sanitarie. (…) è stato contestato che lo psicoterapeuta medico nell’attività psicoterapica sia obbligato, nei casi previsti dalla legge, al referto (Pastore, Giusti, 1998) (…) L’attività psicoterapeutica non sarebbe medica in sé. (…) Il fatto è che la psicoterapia anche se certamente non è attività medica, è certamente attività sanitaria i quanto si propone di promuovere la salute del paziente. (…) Il CD 13/1 comunque sia di fronte al referto che di fronte alla denuncia esige che lo Psicologo limiti la trasmissione delle sue conoscenze allo stretto necessario, ciò ai fini di tutelare Psicologicamente il soggetto. (…) Il secondo comma dell’art. 13 affronta un tema spinoso: quello intrigante di un possibile contrasto tra la riservatezza e il segreto da un alto e dall’altro il pericolo per la vita o per la salute psicofisica del soggetto e/o di terzi” (cfr.: E. Calvi, G. Gulotta, Il codice deontologico degli Psicologi commentato articolo per articolo, ed. Giuffré, 1999).

In merito, invece, all’art. 14 C.D. “(…) L’articolo tratta i temi del contratto professionale e della riservatezza in termini molto generici. Ciò in quanto i settori di intervento Psicologico con gruppi sono estremamente diversificati e spaziano dal campo psicoterapeutico, al counseling, alla Psicologia del lavoro, (…) da questa estrema eterogeneità deriva la scelta di una norma generica che essenzialmente pone due imperativi: - l’intervento Psicologico con gruppi necessita di un’esplicitazione chiara delle specifiche regole che lo governano; - lo Psicologo deve porre in essere quanto nelle sue possibilità affinché i soggetti che partecipano ai gruppi, pur non essendo legalmente tenuti al segreto come lo è il professionista, rispettino il diritto soggettivo di ciascuno alla riservatezza sulle informazioni che lo riguardano. (…) vale la pena di ricordare che questo è uno degli articoli significativamente modificato rispetto all’omologo del primo testo di referendum, dove lo Psicologo veniva chiamato a porre il vincolo del segreto a soggetti che ad esso non sono legalmente tenuti (…)”(cfr.: E. Calvi, G. Gulotta, Il codice deontologico degli Psicologi commentato articolo per articolo, ed. Giuffré, 1999).

Naturalmente, solo il professionista, con la propria scienza e coscienza, può decidere il proprio comportamento; certo è auspicabile che, coloro che verranno chiamati a giudicare tale comportamento, siano in grado di valutare con sensibilità e competenza, fermo restando l’osservanza delle leggi vigenti, le circostanze proprie del caso concreto.

f. Riservatezza (Artt. 4; 16; 17; Codice Unico sul trattamento dati personali).

E’ un argomento che non può essere trattato compiutamente in questa sede; giova in ogni caso ricordare che, con l’introduzione della legge sulla privacy, il concetto di “riservatezza” si è accompagnato a quello di “segreto professionale”, con il rischio di confondere tra loro tali istituti.

Sebbene questi abbiano in comune la protezione di informazioni e dati, nonché la necessaria presenza del consenso del soggetto titolare di tali informazioni e dati, essi si distinguono sia quanto alle loro fonti, quanto al loro oggetto: il segreto professionale viene sancito dal codice penale e dai codici deontologici ed attiene più all’obbligo del professionista di difendere la relazione professionale in quanto tale, mentre il dovere di riservatezza trova il suo fondamento nella legge 675/96 (ora nel Codice Unico per il trattamento dei dati personali, entrato in vigore il 1° gennaio 2004) e riguarda le modalità di raccolta, elaborazione ed eventuale uso di dati personali e sensibili altrui.

g.              Autonomia professionale e responsabilità personale (Artt. 3; 6 C.D.).

“L’art. 6 del C.D. (…) diversamente dalla maggior parte dei primi 21 articoli, parla esplicitamente di difesa dell’autonomia professionale, sottolineando l’obiettivo della tutela del gruppo professionale stesso nei confronti, soprattutto, di professioni di confine (…) In realtà (…) la necessità di parlare di difesa dell’autonomia professionale non si fonda di fatto sulla sterile visione corporativa della professione, ma sulla ferma condivisione del principio che, a tutela dell’utenza, ogni atto professionale debba basarsi sul possesso di competenze specifiche, acquisite attraverso un altrettanto specifico ed appropriato iter formativo e mantenute ad un elevato livello di standard qualitativi, mediante una costante attenzione alla formazione ed alla corretta applicazione delle competenze maturate, in senso scientifico ed etico insieme. (..) da ciò deriva il senso forte del concetto di responsabilità con tutte le sue implicazioni giuridiche, come diritto ed obbligo a “rispondere” delle conseguenze dei propri comportamenti assunti in base ad una meditata scelta. (…) L’obbligo enunciato dal Codice, di accettare solo condizioni di lavoro rispettose dell’autonomia professionale che riconoscano allo Psicologo l’effettiva possibilità di mantenersi fedele alla proprie competenze ed alle norme deontologiche, deve d’altronde potersi coniugare, soprattutto in alcuni contesti, con la capacità del professionista di distinguere i ruoli e responsabilità professionali ed istituzionali, sviluppando un confronto sulla base della fermezza e della chiarezza” (cfr.: E. Calvi, G. Gulotta, Il codice deontologico degli Psicologi commentato articolo per articolo, ed. Giuffré, 1999).

h.              Giudizio professionale basato su diretta conoscenza o documentazione adeguata ed attendibile (Art. 7 C.D.).

“Una delle responsabilità maggiori che hanno gli Psicologi – e il C.D. tende a promuoverla – è il presentare la propria scienza come credibile proprio perché problematica ad ogni passo denunciando i dati su cui si basa e i modelli interpretativi applicati. La norma opportunamente prevede che lo Psicologo formuli interpretazioni sulla base di informazioni valide e attendibili, indicando dati e fonti, presentando il suo giudizio come ipotetico e pertanto non potendo escludere – ove possibile – altre ipotesi interpretative. Ciò, ben lungi dal far apparire la sua capacità come limitata, rende conto del fatto che in Psicologia – ma non solo in Psicologia – a seconda della prospettiva in cui ci si pone, i giudizi possono essere di tenore diverso. Nel suo ultimo capoverso l’art. 7 prescrive che gli Psicologi debbano evitare di esprimere giudizi su fatti e persone di cui non abbiano avuto conoscenza professionale (dunque non occasionale) e diretta (e dunque non di seconda o terza mano) (…) L’esame diretto può essere escluso solo se i giudizi professionali sono fondati su una documentazione adeguata e attendibile (quali possono essere una cartella clinica o quanto ci riferisce il terapeuta che ha avuto in cura il soggetto). Solo in questi casi questa fonti di giudizio possono produrre pareri consoni alla deontologia della professione” (cfr.: E. Calvi, G. Gulotta, Il codice deontologico degli Psicologi commentato articolo per articolo, ed. Giuffré, 1999).

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Riguardo ai vari ambiti di intervento dello Psicologo con pazienti anziani, possono aggiungersi altre considerazioni di tipo etico-deontologico.

1.      Per quanto concerne l’attività di ricerca, l’art. 9 del Codice Deontologico.

2.      Per quanto attiene all’attività dello Psicologo in ambito privato, ai principi su esposti vanno ad aggiungersi quelli più riconducibili al rapporto con l’utenza Cap II Cod. Deont., oppure con soggetti parimenti tenuti al segreto professionale (art. 15 C.D.).

A tal riguardo, si sottolinea che “(…) Anche se l’articolo non lo dice si presuppone che tale collaborazione esista con il consenso da parte dell’avente diritto (…) Ovviamente il vigore di questo articolo si attenua o viene meno ogni volta che la riservatezza è limitata ad alcune circostanze, come ad esempio per il fatto che ci sia un mandato del giudice in relazione ad una perizia (…) o quando sussiste una valida ragione quale l’impossibilità del paziente a prestare il consenso (…)”(cfr.: E. calvi, G. Gulotta, Il codice deontologico degli Psicologi commentato articolo per articolo, ed. Giuffré, 1999).

3.      Ancora, meriterebbe una adeguata riflessione il rapporto tra l’art. 18 C.D. (relativo al rispetto della libertà di scelta del paziente del professionista a cui rivolgersi) e l’art. 29 C.D. (che consente al professionista, solo sulla scorta di “giusti motivi” di carattere scientifico-professionale, di subordinare il proprio intervento alla condizione che il paziente si serva di determinati presidi, istituti o luoghi di cura).

4.      Infine, in merito all’attività svolta dallo Psicologo in un ambito pubblico-istituzionale, rilevano altresì i principi etici del rispetto e della collaborazione tra cooperatori e colleghi, nonché le norme che regolano l’eventuale conflitto d’interessi tra l’istituzione e il destinatario della prestazione.

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Un ultimo accenno va al problema, più specifico, del rapporto terapeutico con pazienti anziani in fin di vita.

Importanti spunti di riflessione possono essere attinti da un interessante contributo di Giampiero Morelli a proposito de “Il dilemma della comunicazione di diagnosi e prognosi al paziente oncologico: malattia e morte si possono <<dire>>?” : l’autore sottolinea come i modelli di comunicazione possono essere, essenzialmente due “nei paesi latini si tende a non informare il paziente attraverso omissioni, informazioni ambigue, parziali o vere e proprie falsificazioni dei referti, mentre nei paesi anglosassoni e nord-europei si informa il paziente circa la diagnosi e la prognosi anche se spesso la comunicazione viene fornita ex abrupto attraverso un atto formale, asettico e generico, senza tatto e gradualità (McIntosh, 1979; Smith, 1982; Santosuosso, 1996). Tuttavia ad uno sguardo più attento, queste diverse modalità nella gestione dell'informazione si differenziano una dall'altra più per motivi di ordine pratico-formale che sostanziale. Entrambe sembrano comunque caratterizzate da un sostanziale evitamento della relazione con la "persona" del malato e delle istanze di cui è portatore. La stessa credenza dell'esistenza di un dualismo, di una contrapposizione ideale, di uno scontro ideologico tra opzioni culturali ed etiche diverse, appare piuttosto discutibile. Non abbiamo l'impressione, infatti, di essere in presenza di due scuole di pensiero, espressione di un diverso modo di intendere la relazione medico-paziente, né tanto meno di modelli culturali e sociali che si ispirano ad una diversa visione dell'uomo. Più semplicemente sembra di assistere ad una complessiva e progressiva riorganizzazione e modernizzazione della medicina che procede con diversa velocità e tempestività nelle diverse aree socio-culturali e che, come vedremo, non risponde minimamente alle questioni di fondo che malattia e morte sollevano. (…)In Italia, e più in generale all'interno della cultura sud-europea, raramente i medici informano i pazienti circa una diagnosi di cancro e quasi mai della prognosi quando questa è sfavorevole (Santosuosso, Tamburini, 1990; Holland et al. 1987). In alcuni casi anche altri familiari, in genere bambini ed anziani, non vengono informati circa la malattia del loro congiunto.(…) La cultura della non-informazione, trova frequentemente nei parenti del malato un valido sostegno all'interno di un gioco di collusioni e reciproche deresponsabilizzazioni. Molto spesso il medico, nell'informare i familiari, viene il più delle volte esplicitamente invitato da quest'ultimi a non dire nulla al loro congiunto. A loro volta i familiari leggono, a partire da questo colloquio preliminare e riservato, un'analoga intenzione, da parte del medico, di nascondere al malato la propria condizione. La prassi di non informare trova un supporto giuridico-deontologico nel concetto di beneficialità, per cui l'atto medico viene legittimato dalla necessità di fare il bene ed evitare il male del paziente. L'insieme di queste valutazioni circa il bene ed il male, e quindi rispetto alle diverse scelte terapeutiche, è una facoltà che appartiene esclusivamente al medico. In tal senso le disposizioni contenute nelle diverse stesure del codice deontologico, se si esclude l'ultima stesura del 1995, lasciano ampia discrezionalità al medico circa il "quantum di informazione da dare al paziente onde evitare che la comunicazione di una prognosi infausta finisca col danneggiare la sua salute" (Fucci, 1996 p. 47). Il codice deontologico del 1989 stabilisce, ad esempio, che "il medico potrà valutare, segnatamente in rapporto con la reattività del paziente, l'opportunità di non rivelare al malato, o di attenuare, una prognosi grave o infausta, nel qual caso questa dovrà essere comunicata ai congiunti" (Codice Deontologico 1989 art. 39 comma III) A partire dagli anni '90 lo scenario che abbiamo descritto viene a mutare, almeno su un piano etico-giuridico, all'interno di un più ampio disegno intorno al concetto di consenso informato nella relazione medico-paziente. In altre parole negli ultimi anni il modello anglosassone si è fatto strada anche in Italia e più in generale all'interno della cultura sud-europea passando dallo stato di "mera opzione culturale a quello di comportamento richiesto dai giudici e dato per necessario dalle massime istanze etiche" (Santosuosso, 1996 p. XI). La particolare attenzione che nel nuovo codice di deontologia medica del 1995 viene dedicata alla relazione medico-paziente ne è una evidente riprova. L'atto medico "si legittima non solo per le sue finalità terapeutiche ma soprattutto in virtù del consenso del paziente" (Fucci, op. cit. p. 5) cui è richiesto di partecipare attivamente al processo decisionale in merito alla sua salute. Il medico non può più omettere o rivelare a terzi informazioni circa la salute del paziente che diventa il suo principale interlocutore, tuttavia "le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste (...) devono essere fornite con circospezione, usando terminologie non traumatizzanti, senza escludere mai elementi di speranza" (Cod. deontologico 1995, art. 29 IV comma). L'obbligo di informare, trova comunque il suo limite nella volontà del paziente di rinunciare a conoscere la verità.

 I cambiamenti che il nuovo codice deontologico prevede nella relazione medico-paziente, sono stati introdotti sulla base di un parallelo cambiamento giuridico-legislativo: "il quadro normativo del consenso informato è il frutto della combinazione di leggi specifiche, pronunce giudiziarie su casi specifici, elaborazioni teoriche e, in alcuni casi, di norme deontologiche" (Santosuosso, op. cit., p. 27). Tuttavia, il diritto da parte del malato, ed in particolare del malato oncologico, di ricevere adeguate informazioni è ben lungi dall'essere garantito e realizzato. Infatti, gli intendimenti, le linee guida, che in pochi anni hanno portato a quella che è stata considerata una "rivoluzione copernicana" e che ha visto coinvolte le massime istanze etiche, giuridiche e legislative, non sembrano trovare un significativo riscontro sul piano applicativo, né tanto meno una sostanziale accettazione da parte dei diversi soggetti coinvolti” (G. Morelli, op. cit.).

Il C.D. degli Psicologi da un lato si pone a sostegno di un rapporto franco tra professionista e paziente, basato non solo sulla relazione di fiducia, ma soprattutto sull’adesione libera ed informata a tale relazione da parte del paziente stesso, dall’altro riconosce allo Psicologo un minimo margine di discrezionalità laddove prescrive che questi, “nella comunicazione dei risultati dei propri interventi diagnostici e valutativi” regoli “tale comunicazione anche in relazione alla tutela Psicologica dei soggetti” (Art. 25 C.D.).

In ogni caso, occorre sempre tenere conto che “la comunicazione della diagnosi al paziente ed eventualmente ai suoi familiari ha una considerevole influenza sulla salute stessa del soggetto che ne è interessato, ed è ricca anche di implicazioni etiche. (…) nel caso di pazienti anziani, è proprio nel momento di tale comunicazione che gli aspetti di deontologia e di etica iniziano spesso ad assumere un “peso specifico” sempre maggiore rispetto agli aspetti più strettamente “tecnici” del rapporto professionale, sino a volte addirittura sopravanzarli quanto più effettivamente ci si avvicina e si giunge all’ultimo e decisivo periodo di vita biologica del paziente. Parecchi studiosi di Psicologia, Medicina e varie altre Scienze sociali (si veda ad es. Boldrini, 2001) si sono peraltro già occupati in passato degli aspetti relativi alla comunicazione della diagnosi al paziente. Al riguardo, i “modelli” o “metodi” generalmente ipotizzati sono sostanzialmente due:

- Quello “asimmetrico”, detto anche della “dominanza professionale”, nel quale il professionista che effettua la diagnosi “sa” mentre il paziente ed i suoi familiari si devono semplicemente “fidare” e “fare ciò che dice il professionista”;

- Quello “collaborativo” nel quale il paziente non solo è ascoltato, ma anche responsabilizzato, in quanto gli si comunica che deve svolgere una parte “attiva”, e non solo “passiva”, nella comprensione della propria realtà personale e dell’eventuale elaborazione ed attuazione di un percorso successivo finalizzato al proprio massimo benessere possibile” (F. Frati “Una deontologia per lo Psicologo del terzo millennio”, Volume in corso di pubblicazione).

 

 
 
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